En engasjert delegasjon fra USA besøkte Ukom og SHARE (UiS) for å lære mer om pasientsikkerhet og etablering av en uavhengig undersøkelseskommisjon. De representerer National Patient Safety Board (NPSB) Coalition. Nettverket jobber for å opprette en uavhengig undersøkelseskommisjon i USA.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed mener det er behov for å skille det lærende og det sanksjonerende systemet fra hverandre i Danmark. I et nylig publisert innlegg peker de på at dette er viktig for å skape en god læringskultur.
Det er stor variasjon i tilbudet om kollegastøtte viser Ukoms nye rapport «Erfaringer fra kollegastøtteordninger». Variasjonen er både innad i spesialisthelsetjenesten, i kommunene og tilbudet yrkesforeningene har for de ulike helsefagprofesjonene. Rapporten gir en sammenstilling av erfaringer og innsikt om kollegastøtteordninger for helsepersonell i Norge.
Ukom har bestemt å starte en uavhengig undersøkelse av Frosta-saken. Saken gjelder en lege som er under etterforskning av politiet for alvorlige seksuelle overgrep mot mange kvinnelige pasienter. Ukoms undersøkelse skal se på rollen til kommunen, Statsforvalteren og Statens helsetilsyn i tilknytning til saken. Spørsmålet er hva lokale og nasjonale myndigheter kan lære av en varslet, vedvarende trussel mot pasientsikkerheten, som skal ha fått pågå over flere år.
Ukom har levert høringssvar til Varselutvalgets rapport «Fra varsel til læring og forbedring». I svaret går vi imot å oppheve Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten og avvikle ordningen med sanksjonsfrie undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold.
Ukom har fått kommentarer og klage på rapporten "Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens". Det er Foreningen for Kjønns- og Seksualitetsmangfold (FRI), Pasientorganisasjonen for Kjønnsinkongruens (PKI) og Skeiv ungdom som er avsendere. Kommentarene og klagen er grundig gjennomgått og svar er sendt.
Varselutvalgets rapport «Fra varsel til læring og forbedring» er sendt på høring, med høringsfrist 4. august 2023. Ukom oppfordrer alle som er opptatt av pasientsikkerhet, læring og forbedring etter alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, til å lese rapporten og gi innspill i høringsrunden.
Det er etablert et nytt internasjonalt nettverk for ikke-sanksjonerende undersøkelseskommisjoner i helsetjenesten. Denne uken ble det konstituerende møtet holdt. USA, Australia og flere land i Europa er med.
Denne uken la Varselutvalget fram rapporten "Fra varsel til læring og forbedring". Anbefalingene i rapporten innebærer endringer av dagens varselordning. Utvalget foreslår også å oppheve lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Det betyr at systemet med uavhengige, sanksjonsfrie nasjonale undersøkelser av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten tas bort.
Torsdag 23. mars kl.10.00 presenterer vi rapporten «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser”. Rapporten handler om melding av uønskede hendelser i sykehus, hva som blir gjort for å fange disse opp, og hvorfor de ikke alltid blir meldt eller varslet.
Vår rapport «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser» viser at alvorlige hendelser ikke alltid blir meldt i de interne kvalitetssystemene eller varslet til myndighetene. Helse- og omsorgstjenesten går dermed glipp av viktig læring med muligheter til forbedring.
Ukoms rapport «Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens» viser at helse- og behandlingstilbudet til barn og unge varierer og praksis er ulik. Det kan gå utover pasientsikkerheten. Ukom mener det er nødvendig med tydeligere styring og tiltak for å ivareta forsvarlig helsehjelp og behandling.