Vårt samfunnsoppdrag
Ukoms samfunnsoppdrag er å bidra til å gjøre helse- og omsorgstjenesten tryggere både for pasienter, brukere og helsepersonell. Det gjør vi ved å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helsesektoren: Hva skjedde og hva var årsakene til hendelsen? Basert på våre analyser og funn, gir vi våre anbefalinger. Hensikten er å unngå at lignende skjer igjen.
Arbeidet vårt er begrunnet i “Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten”.
Hva gjør Ukom?
- Vi undersøker alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Omfanget på hver enkelt undersøkelse varierer.
- Ivaretakelse og dialog med alle involverte er viktig for oss.
- Våre hovedkilder til informasjon er skriftlig dokumentasjon, intervjuer og befaringer.
- Alle data vi samler inn bearbeides, funn analyseres og presenteres for de som er involvert i undersøkelsen. De får anledning til å kommentere innholdet slik at vi kan foreta nødvendige justeringer.
- Vi skriver så rapporter som kan bidra til læring på tvers i helse- og omsorgstjenesten, og ikke bare for de som er involvert i hver enkelt undersøkelse.
- Før publisering blir funn og anbefalinger kvalitetssikret ved at vi ber om tilbakemeldinger fra relevante deler av tjenesten, inkludert pasient- og brukerorganisasjoner.
Når vi gjennomfører våre undersøkelser, skal vi ikke vurdere lovligheten av behandlingen (forsvarlighet). Vi skal heller ikke fordele skyld eller gi straffereaksjoner når noe går galt. Vårt mandat er å prøve å forstå hva som har skjedd og hvordan vi kan unngå at det skjer igjen.
Alle meldinger har betydning for oss
Vi er helt avhengige av at dere som er pasienter, brukere, pårørende eller arbeider i helse- og omsorgstjenesten velger å melde fra til oss. Det gjør at vi får innblikk i ulike forhold som kan være en fare for pasientsikkerheten og danne grunnlag for én av våre undersøkelser.
Alle kan si ifra til oss i Ukom. Vår viktigste metode er dialog. Vi ønsker å snakke med både deg som melder fra til oss, og med andre som er berørte av hendelsen. Vi har taushetsplikt og ivaretar personvernet til alle som er involvert i en hendelse.
Historien vår
Helsetjenestene i Norge er blant de beste i verden, men likevel skjer alvorlige hendelser og dødsfall som kunne vært unngått. Da to familier mistet en av sine nærmeste (i 2010) , savnet de et system som kunne hjelpe dem med å finne årsakene til dødsfallene. De opplevde at de ikke fikk den hjelpen de trengte. Derfor etterlyste de en egen havarikommisjon som kunne undersøke alvorlige hendelser i helsesektoren.
Initiativet deres fikk stor politisk oppmerksomhet. I 2013 oppnevnte regjeringen et offentlig utvalg som skulle vurdere hvordan alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten bør følges opp av samfunnet.
I november 2015 leverte utvalget sin rapport («NOU 2015: 11 Med åpne kort – Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene»). Utvalgets anbefalinger ble fulgt opp ved at Stortinget 1. juni 2017 vedtok «Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten».
Ukom ble etablert i Stavanger med Pål Iden som direktør. Vi har tatt imot og arbeidet med undersøkelser siden 1. mai 2019. Per mars 2021 har vi mottatt om lag 1800 meldinger som har ført til flere undersøkelser og anbefalinger om endringer for å bidra til at helsetjenesten blir enda tryggere.
