Videre beskriver rammeverket hvordan vi går fram, samler inn, organiserer, analyserer og etterprøver funn, tolkninger og anbefalinger på en systematisk måte.
Våre undersøkelser tar som hovedregel utgangspunkt i en eller flere alvorlige uønskede hendelser, med samme tematikk. Når vi bestemmer oss for å starte en undersøkelse, bygger vi på en vurdering av relevans, representativitet, alvorlighetsgrad, systemrisiko og læringspotensial.
Vi bruker forskning, statistikk, tidligere rapporter og tilgjengelig offentlig dokumentasjon som kunnskapsgrunnlag om temaet. Hendelsene vi går inn i blir undersøkt som referansehendelser for den tematikken de representerer på systemnivå. Vi går inn i hendelser som i prinsippet kunne ha skjedd "hvor som helst", og undersøker hva det var som skjedde og hvorfor det gav mening for helsepersonellet å handle slik det gjorde i den gitte situasjonen. Vi er ikke opptatt av hvor hendelsen skjedde eller hvem som hadde skylden for at det gikk slik det gikk, men heller av hva det var som skjedde, og hvordan det kan forstås at dette kunne skje. Gjennom undersøkelsene våre peker vi på generell sikkerhetsrisiko i helsetjenesten, ikke i den aktuelle virksomheten der hendelser fant sted.
Vi viser til lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 5 som sier at Ukom "skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Hensikten med undersøkelsene er å utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger for å bidra til læring og forebygging av alvorlige hendelser"
Vi undersøker mulige medvirkende faktorer, eventuelle mulige årsakssammenhenger og utreder forhold som antas å ha betydning for å forebygge nye hendelser Målet vårt er å belyse en hendelser og tematikk fra mange perspektiv, og peke på forhold som til sammen kan utgjøre en pasientsikkerhetsrisiko, peke på forhold som kan gi læring og formulere anbefalinger for å øke pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.
Vi knytter funnene våre til dokumenterbare hendelser eller fenomener slik de kommer fram i intervjuer, skriftlig dokumentasjon og faglitteratur. Våre anbefalinger jobbes fram gjennom grundige drøftelser med vårt refleksjonspanel, med fag- og kompetansemiljøer, fagorganisasjoner og pasient og brukerorganisasjoner. Gjennom slike dialogaktiviteter sikrer vi at våre funn og tilrådinger er relevante og nyttige.
Datainnsamling
Vår viktigste metode for å få informasjon om og innsikt i en hendelse og et saksfelt er intervju. Ukom har utviklet en metode for gjennomføring av intervju, som bygger på det kvalitative forskningsintervju og metoden KREATIV. Vi bruker en semistrukturert intervjuguide. Den er bygd opp ved hjelp av MTO-ledeord (Menneske, Teknologi, Organisasjon). MTO er i våre undersøkelser utvidet til også å omfatte kontekst for å sikre et systemfokus. Det er alltid to personer til stede i intervjuene og intervjuene blir tatt opp på bånd.
Rammeverk for strukturering av datasett
Ukoms rammeverk for gjennomføring av undersøkelser åpner for å bruke ulike teoretiske rammeverk for å strukturere og analysere datamateriale. Valg av rammeverk er styrt blant annet av type tematikk og omfang av undersøkelsen.
Vi erfarer at særlig fire analyseverktøy er nyttige for våre undersøkelser. På et tidlig tidspunkt i analysearbeidet er det nyttig å tegne et STEP-diagram over hendelsen. STEP står for Sequential Time Events Plotting, og bygger på en prosessmodell der hendelsesforløp fremstilles som en multilineær hendelseskjede. Et STEP-diagram gir en oversiktlig beskrivelse av en hendelse i tid, med alle involverte aktører og nivå. Kommunikasjon og flyt av informasjon framgår av diagrammet.
Accimap er et analyseverktøy som gir er oversiktsbilde av det sosiotekniske systemet og de organisatoriske sammenhengene rundt en alvorlig hendelse eller forhold. Det synliggjør hvordan ulike aktører er involvert på forskjellige systemnivå, og kan anvendes på alt fra relativt enkle til svært komplekse sitasjoner. Et AcciMap kan gi oversikt over hvordan faktorer og aktører samvirker på flere nivå, langt utover de mest umiddelbare årsakene til hendelsen.
SEIPS (The Systems Engineering Initiative for Patient Safety) er et annet sosioteknisk rammeverk som, er nyttig for å vise sammenhengene mellom arbeidssystem («the work system»), prosesser og resultat. Modellen er nyttig for å forstå det sosiotekniske systemet en hendelse eller alvorlig forhold utspiller seg i. Nyere versjoner av modellen kan være nyttig for å følge pasientens reise gjennom flere sosiotekniske system som helsetjenesten i praksis består av.
Statens Havarikommisjon har utviklet et rammeverk for sine granskinger som ofte omtales som SHK-metoden. Ukom har hentet mye inspirasjon fra dette rammeverket.
For våre undersøkelser er særlig «skjema for analyse av pasientsikkerhetsutfordringer» ofte nyttig. Dette gir en oversikt over våre funn, styrken i funnene, relevans, dokumentasjon av dette, og dette kan koples til analysekategorier fra for eksempel Accimap eller SEIPS.