Ukom mottok første året sju meldinger om pasienter som har falt fra høyde i norske helseinstitusjoner, med fem omkomne og to alvorlig skadet. Antall dødsfall per år som følge av fall eller hopp fra høyde i norske helsebygg er ukjent, og vi antar at det er betydelige mørketall. Vi har grunn til å tro at mer enn ti liv hvert år kan reddes gjennom enkle tiltak.
10 fallhendelser
Ukom har ikke undersøkt årsaksforholdene i hver enkelt hendelse. Det at denne typen fallulykker forekommer, viser hvor viktig det er å rette oppmerksomhet mot fysisk sikring. Fysisk sikring må ses på som en del av den helhetlige og gode helse- og omsorgshjelpen.
Ukom har kartlagt forholdene rundt sju av de alvorlige fallhendelsene, fakta er oppsummert i tabellen.
| Institusjon | Beskrivelse |
Sikrings- mekanisme |
Råd fra institusjon |
|---|---|---|---|
| Somatisk sykehus | Fra vindu i 3. etg., død | Nei | |
| Somatisk sykehus | Fra vindu i 3. etg., alvorlig skadet. | Nei | |
| Somatisk sykehus | Fra vindu i 4. etg., død. | Ukjent | |
| Sykehjem | Fra veranda med et vanlig 100 cm høyt rekkverk og døde. | Nei | Montere forhøyet rekkverk til 120 cm. |
| Sykehjem | Fra et 30 cm smalt sidevindu i 2. etg., død. | Nei |
Montere sikring som kun tillater luftestilling. |
| Sykehjem | Fra altan med vanlig rekkverk, død. | Nei | |
| Psykiatrisk sykehus | Fra et 24 cm smalt sidevindu, falt over 6 meter, alvorlig skadet. | Nei | Montere sikring som kun tillater luftestilling. |
Antall dødsfall per år som følge av fall og hopp fra høyde i norske helsebygg er ukjent. Et forsiktig anslag tilsier at minst ti dødsfall årlig kunne vært unngått dersom vinduer og balkongrekkverk var tilstrekkelig sikret.
Ofrene i disse ulykkene er gjerne demente, psykotiske pasienter eller pasienter med alvorlig somatisk sykdom, som i sin forvirring ser på et vindu eller balkong uten sikkert rekkverk som en vei ut.
Alvorlig hendelse på UNN
Gjennom dialog med Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) ble Ukom gjort oppmerksom på en alvorlig hendelse fra 2017 der en pasient klatret ut av vinduet og pådro seg alvorlige fallskader. UNN gjennomførte en hendelsesanalyse, og monterte vindussperrer på alle vinduer i de aktuelle pasientrommene. Vindussperren gjør at vinduet kan åpnes i luftestilling, men man trenger en nøkkel for å åpne det fullt.
UNN foretok i august 2019 en uformell undersøkelse av vindussikring ved norske sykehus og fant ingen andre sykehus som systematisk hadde montert vindussperrer på alle pasientrom over 2. etasje.
Umiddelbare tiltak må til
Etter mal fra UNNs kartlegging av sykehus har Ukom kontaktet fem tilfeldig utvalgte sykehjem fra ulike landsdeler:
- To sykehjem har hatt hendelser og har nå sikring av vinduer og sikrere rekkverk.
- Tre sykehjem har ikke hatt hendelser og har ufullstendig sikring.
Det er sannsynlig at mange helsebygg har ufullstendig sikring. Ukom mener at tiltak må iverksettes for å unngå alvorlige skader og dødsfall.
Med svært enkle og billige tiltak kan disse tragediene forebygges. Ukom valgte derfor nylig å sende ut en pasientsikkerhetsmelding. Dette innebærer at vi ber alle kommune- og sykehusledere om å sikre vinduer og balkongrekkverk i sine helsebygg.
Last ned pasientsikkerhetsmeldingen her.
Ukoms pasientsikkerhetsmelding
Ukom mottar varsler om alvorlige hendelser og bekymringsmeldinger om forhold som kan true pasientsikkerheten.
Basert på kunnskap fra varsler vi mottar samt kartlegginger og undersøkelser vi gjennomfører, identifiserer vi faktorer av betydning for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.
I de tilfeller vårt arbeid leder til kunnskap om konkrete forhold som krever økt oppmerksomhet eller risikoreduserende tiltak, vil vi gi våre tilrådinger i form av pasientsikkerhetsmeldinger.
Våre pasientsikkerhetsmeldinger sendes direkte til mottakere med ansvar for de tjenestene tilrådingen angår. Pasientsikkerhetsmeldinger vil også publiseres på vår hjemmeside og offentliggjøres via media i de tilfeller der tilrådingen bør gjøres kjent for større deler av tjenesten.