Startskuddet for Ukoms arbeid gikk 1. mai 2019. Oppstarten betydde også at Norge var et av de første landene i verden som etablerte en uavhengig undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Inspirasjonen er hentet fra transportsektoren der sikkerhetsfaglig arbeid og havarikommisjoner har en lang tradisjon. For helse- og omsorgstjenesten er det noe helt nytt med sanksjonsfrie, uavhengige undersøkelser ved alvorlige uønskede hendelser. Ukom måtte bygge opp sin egen metode og arbeidsform helt fra bunnen. Målet er at undersøkelsene skal bidra til bedre pasientsikkerhet ved å stimulere til læring og forbedring i tjenesten.
– Jeg fikk oppgaven med å starte opp dette arbeidet. Det har vært noen helt utrolig givende år, der Ukom har gått fra å være et tomt kontorlokale i Stavanger, til å bli et høykompetent sikkerhetsfaglig miljø som nå setter spor både nasjonalt og internasjonalt, forteller Pål Iden, direktør i Ukom.
Allerede i juni 2019 startet arbeidet med den første undersøkelsen. Fem år senere har vi startet 29 undersøkelser og gitt ut 21 rapporter basert på mer enn 200 alvorlige pasienthendelser. Rapportene peker på pasientsikkerhetsutfordringer både innen somatikk og psykisk helsevern. Temaene spenner vidt og dekker pasientsikkerhetspørsmål fra hele helse- og omsorgstjenesten.
.jpg)
– I rapportene forsøker vi å beskrive helheten i den tjenesten som møter den enkelte pasient og pasientens familie. Dersom vi klarer å beskrive denne helheten kan vi også forstå hvorfor helsehjelpen ikke alltid lykkes og hva som skal til for å gjøre tjenesten tryggere. Dette krever både helsefaglig og sikkerhetsfaglig forståelse og at vi makter å se tjenesten fra pasientens og de pårørendes perspektiv, utdyper Iden.
Gjennomført 500 intervjuer
Våre sikkerhetsfaglige analyser bygger i hovedsak på samtaler og intervjuer. Det handler om å få innsikt fra de som har vært involvert og som har kunnskap om temaet for undersøkelsen. Innsikten fra pasienter, pårørende, helsepersonell, fageksperter og ledere gir nødvendige bidrag skal vi å forstå en alvorlig hendelse. I løpet av fem år har vi gjennomført nesten 500 intervjuer.
– Det har vært helt avgjørende for arbeidet vårt at så mange har gitt sine innspill i undersøkelsene. Det er ikke vi i Ukom som sitter med kunnskapen. Denne får vi fram gjennom møter med de som opplevd noe eller som har den faglige innsikten. I hver undersøkelse har vi mange å takke for deres bidrag, sier Iden.
I arbeidet med undersøkelsene gjennomfører Ukom systematisk dialogmøter. I dialogmøtene diskuterer vi funnene fra undersøkelsene med berørte pasienter, brukere og pårørende, virksomheter, forvaltnings- og fagmiljø, pasient, bruker- og pårørendeorganisasjoner og yrkesorganisasjoner. Dialogen bidrar til å gi oss svar på om analyser og beskrivelser av pasientsikkerhetsutfordringer fra en hendelse eller innen et tema er til å kjenne igjen. Fram til i dag har Ukom gjennomført 180 slike dialogmøter knyttet til undersøkelsene.
Målet med arbeidet er læring og forbedring
Ukoms rapporter skal bidra til læring på nasjonalt nivå etter undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold. Alle Ukoms rapporter inneholder derfor konkrete anbefalinger som skal bidra til å bedre sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Anbefalingene er som regel knyttet til rammevilkår og rettet mot «systemnivået». Mottakere av anbefalinger kan være departement, forvaltning, utdanningsinstitusjoner eller beslutningstakere på ulike nivå.
Flere av anbefalingene har blitt fulgt opp og tatt tak i.
Noen eksempler:
- Ordningen med «ikke-møtt» gebyr blir evaluert.
(Betalingsvansker – en pasientsikkerhetsrisiko). - Det pågår et omfattende arbeid for å styrke pasientsikkerheten for barn og unge med kjønnsinkongruens
(Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens). - Rapportene er brukt som kunnskapsgrunnlag for flere nasjonale arbeid både knyttet til samtykkekompetanse og taushetsplikt
- Anbefalinger er fulgt opp i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene (RHF-ene).
(Somatisk helse hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse)
– Hele poenget med et nasjonalt sikkerhetsarbeid i helse- og omsorgstjenesten er å høste kunnskap som kan fører til forbedring i hvordan tjenesten er styrt og organisert. Gjennom mange små skritt gjøres helse- og omsorgstjenesten stadig tryggere. Forebyggende arbeid kan lett bli usynlig, men egentlig er jo sikkerhetsarbeid livreddende arbeid, sier Iden.
Interessen rundt Ukoms rapporter og funn, metode og tenkning øker stadig. Til hver rapport utgir Ukom materiell som tjenestene kan bruke til læring og forbedring.
Formidling av kunnskap om læring, forbedring og sikkerhet i tjenesten står sentralt i Ukoms arbeid. I løpet av fem år har Ukom holdt rundt 300 innlegg på alt fra lokale- og regionale fagmøter til nasjonale- og internasjonale konferanser.
Fra v: Martin Hatlie, President og CEO - Patients for Patient Safety og Pål Iden, direktør i Ukom. I bakgrunnen Veslemøy Guise fra Share.
– Den store etterspørselen etter Ukoms rapporter og bidrag er noe av det som motiverer oss i dette krevende og komplekse arbeidet. Vi blir kontaktet fra en rekke land. Ukoms rolle som en lovbeskyttet, uavhengig og sanksjonsfri undersøkelseskommisjon har gitt inspirasjon til lovarbeid i England og til arbeidet med å etablere en tilsvarende ordning i USA. Senere denne måneden er vi invitert til en stor helseteknologi- og innovasjonskonferanse i Roma for å fortelle om vårt arbeid med sikkerhet i helse- og omsorgstjenesten i Norge. Dette gir oss tro på at vi har utviklet en modell som virkelig har noe for seg, avslutter Iden.