Vi har oppdaget et sikkerhetshull i systemet Ukom bruker for å evaluere våre undersøkelser Sikkerhetshullet innebærer at e-postadresser ved et tilfelle ikke ble anonymisert i forbindelse med utsending av evalueringsskjema etter en undersøkelse.
Den 1. oktober trer en ny lov i kraft i England, som gir HSSIB (Health Services Safety Investigations Body) samme frie og uavhengige status som sin norske søsterorganisasjon Ukom (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten). Loven «The Health and Care Act of 2022» gir innbyggerne i England en uavhengig vaktbikkje som ivaretar folks pasientsikkerhet.
Symptomer på fysisk sykdom blir undervurdert eller oversett hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Det kan føre til både manglende akutt og forebyggende helsehjelp. I akutte situasjoner skaper et utydelig tvangsregelverk særskilte utfordringer. Det viser vår rapport «Somatisk helse hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse».
Vi presenterer rapporten «Somatisk helse hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse». Rapporten handler om hvordan somatisk helse ivaretas hos pasienter med alvorlig psykisk sykdom.
En engasjert delegasjon fra USA besøkte Ukom og SHARE (UiS) for å lære mer om pasientsikkerhet og etablering av en uavhengig undersøkelseskommisjon. De representerer National Patient Safety Board (NPSB) Coalition. Nettverket jobber for å opprette en uavhengig undersøkelseskommisjon i USA.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed mener det er behov for å skille det lærende og det sanksjonerende systemet fra hverandre i Danmark. I et nylig publisert innlegg peker de på at dette er viktig for å skape en god læringskultur.
Det er stor variasjon i tilbudet om kollegastøtte viser Ukoms nye rapport «Erfaringer fra kollegastøtteordninger». Variasjonen er både innad i spesialisthelsetjenesten, i kommunene og tilbudet yrkesforeningene har for de ulike helsefagprofesjonene. Rapporten gir en sammenstilling av erfaringer og innsikt om kollegastøtteordninger for helsepersonell i Norge.
Ukom har bestemt å starte en uavhengig undersøkelse av Frosta-saken. Saken gjelder en lege som er under etterforskning av politiet for alvorlige seksuelle overgrep mot mange kvinnelige pasienter. Ukoms undersøkelse skal se på rollen til kommunen, Statsforvalteren og Statens helsetilsyn i tilknytning til saken. Spørsmålet er hva lokale og nasjonale myndigheter kan lære av en varslet, vedvarende trussel mot pasientsikkerheten, som skal ha fått pågå over flere år.
Ukom har levert høringssvar til Varselutvalgets rapport «Fra varsel til læring og forbedring». I svaret går vi imot å oppheve Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten og avvikle ordningen med sanksjonsfrie undersøkelser av alvorlige hendelser og alvorlige forhold.
Ukom har fått kommentarer og klage på rapporten "Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens". Det er Foreningen for Kjønns- og Seksualitetsmangfold (FRI), Pasientorganisasjonen for Kjønnsinkongruens (PKI) og Skeiv ungdom som er avsendere. Kommentarene og klagen er grundig gjennomgått og svar er sendt.
Varselutvalgets rapport «Fra varsel til læring og forbedring» er sendt på høring, med høringsfrist 4. august 2023. Ukom oppfordrer alle som er opptatt av pasientsikkerhet, læring og forbedring etter alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, til å lese rapporten og gi innspill i høringsrunden.
Det er etablert et nytt internasjonalt nettverk for ikke-sanksjonerende undersøkelseskommisjoner i helsetjenesten. Denne uken ble det konstituerende møtet holdt. USA, Australia og flere land i Europa er med.