Ukom har utviklet et rammeverk for hvordan vi gjennomfører undersøkelser av alvorlige hendelser og forhold. Rammeverket beskriver hvordan vi følger med på aktuelle saker og tema, hvordan vi mottar og behandler varsler og bekymringsmeldinger om alvorlige hendelser og forhold, hvordan vi beslutter å starte opp en undersøkelse. Videre beskriver rammeverket hvordan vi går fram, samler inn, organiserer, analyserer og etterprøver funn, tolkninger og anbefalinger på en systematisk måte. Denne undersøkelsen er gjennomført i tråd med dette rammeverket, og danner grunnlaget for rapporten med anbefalinger og materiell for læring og refleksjon.
Våre undersøkelser tar som hovedregel utgangspunkt i en eller flere alvorlige uønskede hendelser, med samme tematikk. Når vi bestemmer oss for å starte en undersøkelse, bygger vi på en vurdering av relevans, representativitet, alvorlighetsgrad, systemrisiko og læringspotensial. Vi bruker forskning, statistikk, tidligere rapporter og tilgjengelig offentlig dokumentasjon som kunnskapsgrunnlag om temaet. Hendelsene vi går inn i blir undersøkt som referansehendelser for den tematikken de representerer på systemnivå. Vi går inn i hendelser som i prinsippet kunne ha skjedd "hvor som helst", og undersøker hva som skjedde og hvorfor det gav mening for helsepersonellet å handle slik i den gitte situasjonen. Vi er ikke opptatt av hvor hendelsen skjedde eller hvem som hadde skylden for at det gikk slik det gikk, men heller av hva det var som skjedde, og hvordan det kan forstås at dette kunne skje. Gjennom undersøkelsene våre peker vi på generell sikkerhetsrisiko i helsetjenesten, ikke i den aktuelle virksomheten der hendelser fant sted.
Vi viser til lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 5 som sier at Ukom "skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten (54). Hensikten med undersøkelsene er å utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger for å bidra til læring og forebygging av alvorlige hendelser"
Vi undersøker mulige medvirkende faktorer, eventuelle mulige årsakssammenhenger og utreder forhold som antas å ha betydning for å forebygge nye hendelser. Målet vårt er å belyse en hendelse og tematikk fra mange perspektiv, og peke på forhold som til sammen kan utgjøre en pasientsikkerhetsrisiko, peke på forhold som kan gi læring og formulere anbefalinger for å øke pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.
Vi knytter funnene våre til dokumenterbare hendelser eller fenomener slik de kommer fram i intervjuer, skriftlig dokumentasjon og faglitteratur. Våre anbefalinger jobbes fram gjennom grundige drøftelser med vårt refleksjonspanel, med fag- og kompetansemiljøer, fagorganisasjoner og pasient og brukerorganisasjoner. Gjennom slike dialogaktiviteter sikrer vi at våre funn og tilrådinger er relevante og nyttige.
Datainnsamling
Vår viktigste metode for å få informasjon om, og få innsikt i en hendelse og et saksfelt, er intervju. Ukom har utviklet en metode for gjennomføring av intervju, som bygger på det kvalitative forskningsintervju og metoden KREATIV (55, 56). Vi bruker en semistrukturert intervjuguide. Den er bygd opp ved hjelp av MTO-ledeord (Menneske, Teknologi, Organisasjon). MTO er i våre undersøkelser utvidet til også å omfatte kontekst for å sikre et systemfokus. Det er alltid to personer til stede i intervjuene og intervjuene blir tatt opp på bånd.
I denne undersøkelsen har vi intervjuet Idas mor, helsepersonellet hun hadde kontakt med de siste dagene før hun døde, deres ledere, fagansvarlige ved legevakt, ledere på kommunalt nivå, og helsepersonell som jobber ved den aktuelle legevakt, men som ikke var involvert i denne hendelsen. Alle informantene har fått tilbud om sitatsjekk, for å få mulighet til å korrigere og rette opp feil og misforståelser. Vi har gjennomført til sammen 20 intervjuer.
I undersøkelsen har vi i tillegg gått gjennom relevant journalinformasjon fra fastlege, fastlegevikar, legevakt og AMK, hørt på lydopptak fra telefonoperatørenes samtaler. Statsforvalters vurdering og obduksjonsrapport er innhentet og gjennomgått.
I tillegg til å diskutere funn med den aktuelle legevakten, har vi gjennom dialogmøter fått bakgrunnsinformasjon, diskutert og fått nyttige innspill til både funn og anbefalinger fra følgende aktører:
- Kommunesektorens organisasjon (KS)
- Legevakten i Kristiansand
- Legevakten i Bodø
- Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom)
- Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM)
- Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin (NAKOS)
- Nasjonalt råd for akuttmedisinske tjenester (NRA)
- Nasjonalt fagnettverk for akuttmedisinske tjenester (NFA)
- Norsk forening for allmennmedisin (NFA)
- Norsk sykepleierforbund (NSF)
- Helsedirektoratet, inkludert tidligere Direktoratet for e-helse
- Statsforvalteren i Agder
- Ukoms refleksjonspanel
En slik involverende, dialogbasert metode, med flere møter med ulike aktører, er viktig for å sikre funn, vurderinger og anbefalinger med tanke på relevans, nytte og læringspotensial på nasjonalt nivå. I denne undersøkelsen hadde vi 17 dialogmøter. Vi presenterte også foreløpige funn på Legevaktkonferansen 2023. Dette har gitt oss viktige innspill til undersøkelsen.
Rammeverk for strukturering av datasett
Ukoms rammeverk for gjennomføring av undersøkelser åpner for å bruke ulike teoretiske rammeverk for å strukturere og analysere datamateriale. Valg av rammeverk er styrt blant annet av type tematikk og omfang av undersøkelsen. I denne undersøkelsen valgte vi å bruke SEIPS rammeverk (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) i det innledende analysearbeidet (57, 58). Vi gjennomførte analyseworkshop med metodestøtte i SEIPS fra vår britiske søsterorganisasjon Health Services Safety Investigations Body (HSSIB). I tillegg brukte vi AcciMap og «skjema for analyse av pasientsikkerhetsutfordringer» basert på metodikken til Statens havarikommisjon i den videre analysen av data.