Anbefalinger

Daniel hadde en alvorlig psykisk lidelse, begrenset sykdomsinnsikt og lavt funksjonsnivå. Han manglet tillit og motivasjon for å ta imot hjelp, og både helsepersonell og fengselsbetjenter var bekymret for ham da han ble løslatt.   

Historien om Daniel viser at det er viktig å identifisere alvorlig psykisk lidelse hos siktede så tidlig som mulig i rettsprosessen for å kunne vurdere tilregnelighet og aktuelle særreaksjoner som alternativ til soning i fengsel. Tidlig informasjon om helsemessige forhold og funksjonsnivå til kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten er nødvendig også for å kunne tilrettelegge soningen for innsatte der særreaksjon ikke er aktuelt.

I denne undersøkelsen ser vi at helsetjenestetilbudet til innsatte, og organiseringen av tjenestene, ikke alltid sikrer at særlig sårbare innsatte får den helsehjelpen de trenger og har rett på.

Importmodellen skal sørge for at innsatte får nødvendige og likeverdige tjenester. Når flere tjenester har ansvar for oppfølging og behandling er det risiko for at hjelpen blir fragmentert og lite systematisk. Felles læring etter alvorlige hendelser er nødvendig for å kunne fange opp og forstå risiko og sårbarheter i samhandlingen i trepartssamarbeidet.

Ukom gir tre anbefalinger og fire læringspunkter til helsetjenestene:

Anbefalinger

Til fengselshelsetjenesten 

1. Ukom anbefaler at fengselshelsetjenesten tar initiativ til strukturert samarbeid om sårbare innsatte i trepartssamarbeidet.

Vertskommunen har ansvar for helse- og omsorgstjenester til innsatte. Når det er grunn til bekymring rundt helsemessige forhold hos en innsatt, krever det at fengselshelsetjenesten samhandler med kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten om å følge opp et behandlingsbehov. 

For å oppnå strukturert samarbeid kan vertskommunen

• etablere faste, gjensidig forpliktende møter med kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten for strukturert informasjonsutveksling. Dette kan være relevante opplysninger fra kartlegging og daglige observasjoner for å fange opp funksjonsfall og sykdomsforverring. 

• sikre omforent forståelse av regelverket om taushetsplikt slik at personvernet blir ivaretatt, samtidig som det gis handlingsrom for samarbeid når den innsattes helse, sikkerhet eller funksjonsnivå gir grunn til bekymring. Det er i denne sammenheng viktig at partene kjenner til hverandres muligheter og begrensninger innen gjeldende regelverk. 
   
• i samarbeid med kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten etablerer en felles situasjonsforståelse om hva som kjennetegner særskilt sårbare innsatte, og hvilke situasjoner eller forhold som kan gi økt risiko for pasientsikkerheten.

2. Ukom anbefaler kompetanseheving om psykiske helsekonsekvenser som følger av soning i fengsel.

Vertskommunen har ansvar for å tilby innsatte nødvendige og likeverdige helse- og omsorgstjenester.

De må sikre at helsepersonell som yter helse- og omsorgstjenester til innsatte, har nødvendig kompetanse og kunnskap om helsemessige konsekvenser av fengsling og innlåsing.

Særlig om isolasjon og risiko for isolasjonsskader 

Vertskommunen må sikre at helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse om isolasjonsskader. En systematisk helsefaglig vurdering etter isolasjonsvedtak vil kunne fange opp isolasjonsskader.

Fengselshelsetjenesten bør oppfordre kriminalomsorgen til å ha særskilt oppmerksomhet på, og systematisk dokumentere omfang av selvvalgt tilbaketrekking hos innsatte.

Til fengselshelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten

3. Ukom anbefaler felles hendelsesgjennomganger etter alvorlige, uønskede hendelser.

Læring etter alvorlige hendelser er viktig i kvalitetsforbedringsarbeid. Det kan bidra til å identifisere medvirkende årsaker til at den alvorlige hendelsen kunne skje, og til å avdekke områder med forhøyet pasientsikkerhetsrisiko.

En felles hendelsesgjennomgang etter alvorlige hendelser kan bidra til å avdekke sårbarheter og områder med økt pasientsikkerhetsrisiko i samhandlingen. 

En felles hendelsesgjennomgang vil kunne bidra til å synliggjøre risikoområder i helsetjenestene rundt samhandlingsoppgaver om sårbare innsatte, som ikke nødvendigvis ville blitt fanget opp dersom hendelsesgjennomgang gjøres separat. Slik kan læring bidra til et bedre risikohåndteringsgrunnlag, og økt kvalitet i pasientbehandlingen. En felles gjennomgang kan gi mer læring og styrke målrettet kvalitetsforbedringsarbeid for å forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Helsetjenestene bør vurdere å involvere kriminalomsorgen i dette kvalitetsforbedringsarbeidet.

Ukom anbefaler at pårørende og den innsatte blir involvert så langt det er mulig.