Hvert år skjer det alvorlige uønskede hendelser i norsk helsetjeneste. Helse- og omsorgstjenestene har en lovfestet plikt til å gjennomgå disse for å forebygge tilsvarende hendelser. Målet med slike hendelsesgjennomganger er å skape organisatorisk læring for å styrke pasientsikkerheten.
Ukoms rapport «Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser» viser at det er variasjon både i kompetanse og hva slags ressurser virksomhetene har for arbeidet. Mange opplever slike gjennomganger som krevende, og det kan være vanskelig å involvere alle berørte parter.
Rapporten understreker viktigheten av å innta et systemperspektiv for å fremme læring og forbedring. Systemperspektiv, et begrep fra sikkerhetsfaglig metode, handler om hvordan ulike deler av tjenesten virker sammen og påvirker hverandre. Funnene bygger på gjennomganger av tjenestens hendelsesanalyser, intervjuer, dialog med tjenestene og innspill fra fagmiljøer.
Rapporten viser at når helse- og omsorgstjenesten strever med å innta systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige hendelser, kan forklaringene bli begrenset til enkeltpersoner og årsaker nært knyttet til selve hendelsen. Dette kan føre til at tiltakene som blir foreslått i liten grad endrer bakenforliggende forhold som medvirket til den alvorlige uønskede hendelsen.
Anbefalinger fra rapporten
Ukom anbefaler at Helsedirektoratet oppdaterer og videreutvikler publikasjonen Risiko- og hendelsesanalyse – Håndbok for helsetjenesten i tråd med Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser. Videre anbefaler vi at Helsedirektoratet tar initiativ til å samle sikkerhetsfaglige miljøer for å supplere håndboken med systemrammeverk og relevante verktøy.
Sommeren 2026 kommer en ny meldeordning som tydeliggjør helse- og omsorgstjenestenes ansvar ytterligere. Med rapporten gir Ukom innspill til forberedelsene til den nye ordningen og til tjenestenes arbeid med gjennomganger etter alvorlige hendelser.
Ukom anbefaler at helse- og omsorgstjenesten og Statsforvalterne styrker kompetansen både i å forstå hva systemperspektiv innebærer og i å anvende dette når de gjennomfører gjennomganger etter alvorlige uønskede hendelser.
Læring og refleksjon
Vi ønsker at rapportene og undersøkelsene våre skal bidra til læring, endring og forbedring av samhandling, systemer, rutiner, praksis og lovverk i helse- og omsorgstjenesten.
Under finner du materiell som fritt kan brukes i ulike sammenhenger. Materiellet gir et overblikk over våre funn og anbefalinger. Det kan være nyttig og aktuelt i kvalitets- og forbedringsarbeid, og som grunnlag for refleksjon og diskusjon i fagmøter og arbeid med temaene på ulike nivå i helse- og omsorgstjenesten.
Til deg som skal holde presentasjonen
Det er en fordel å ha kjennskap til rapporten, men lysarkene er ment å være selvforklarende. Presentasjonen kan brukes uten at det krever mye forarbeid.
Rapporten ble lansert 15. desember 2025.
