Rapporten handler om hvordan uønskede hendelser i sykehusene fanges opp, meldes i de interne kvalitetssystemene, og/eller varsles til myndighetene.
Formålet med å melde uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten er at disse skal gjennomgås og brukes til framtidig læring, for å hindre at tilsvarende hendelse skjer om igjen. Derfor er melding av avvik og påfølgende analyse av uønskede hendelser en del av forbedringskulturen på de fleste arbeidsplasser.
Hvis hendelser ikke blir fanget opp og meldt, kan virksomheten gå glipp av viktig læring og informasjon i forbedringsarbeidet. En av forutsetningene for å kunne lære av en hendelse, er at vi makter å se at noe kunne vært gjort annerledes. Først da får hendelsen læringsverdi. Rapporten peker også på noen rammer som bør være til stede for å sikre en god meldekultur.
I helse- og omsorgstjenesten, så vel som i andre sektorer, fremmer ikke straff og sanksjoner læring. Derfor diskuterer Ukom i denne rapporten også om vilkåret for varsling til myndighetene av dødsfall og alvorlig pasientskade bør klargjøres. Begrepet «påregnelig risiko» tolkes ulikt og kan bli stående i veien for læringspotensialet ved en hendelse.
Læring og refleksjon
Vi ønsker at rapportene og undersøkelsene våre skal bidra til læring, endring og forbedring av samhandling, systemer, rutiner, praksis og lovverk i helse- og omsorgstjenesten.
Under finner du materiell som fritt kan brukes i ulike sammenhenger. Materiellet gir et overblikk over hendelsen, våre funn og anbefalinger. Det kan være nyttig og aktuelt i kvalitets- og forbedringsarbeid, og som grunnlag for refleksjon og diskusjon i fag- og personalmøter.
Til deg som skal holde presentasjonen/bruke lysarkene
Det er fordel å ha kjennskap til rapporten, men lysarkene er ment å være selvforklarende.
Presentasjonen kan brukes uten at det krever mye forarbeid. Bruk hele eller deler av presentasjonen etter behov og ønske. Presentasjonen er rik på informasjon. Bruk hele eller deler av presentasjonen etter eget ønske og behov.
- Presentasjon/lysark (PDF)
- Webinar (Lengde: 11 minutter) - presentasjon av rapporten (vimeo).
Ta gjerne kontakt om du trenger mer informasjon.
