13. oktober 2021 ble et helt lokalsamfunn rammet da en mann begikk fem drap og elleve drapsforsøk. I 2022 dømte retten han til tvungent psykisk helsevern. I flere år forut for drapene hadde gjerningsmannen slitt med alvorlig psykisk lidelse, og hadde gjentatte ganger vært i kontakt med politiet for trusler og vold.
Når tragedier som dette skjer, har samfunnet et stort behov for å forstå og få svar på spørsmål om hvordan slikt kan skje. Kan vi bli bedre i stand til å forebygge denne typen tragedier?
Ukoms undersøkelse dreier seg om helsehjelpen som gjerningsmannen fikk i årene før tragedien. Rapporten tar utgangspunkt i denne enkelthistorien. Det innebærer at den ikke dekker alle spørsmålene som bør stilles på et så komplekst felt som dette. Vi valgte denne hendelsen fordi den er svært alvorlig, og for å belyse læringspunkter. Flere forhold vi har avdekket i denne saken vil også gjelde for andre pasienter med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldsrisiko.
Rapporten er delt inn i fire hovedområder:
- Helsehjelpen kom til kort.
- Ole gikk under radaren og levde i isolasjon.
- Ivaretakelsen av de pårørende.
- Samhandling og ivaretakelse av samfunnsvernet.
I rapporten gir Ukom anbefalinger om hvordan vi kan fange opp, ivareta og hjelpe denne pasientgruppen. Vi gir også anbefalinger om hvordan helsetjenesten kan ivareta de pårørende og sikre deres rett til å medvirke.
Læring og refleksjon
Vi ønsker at rapportene og undersøkelsene våre skal bidra til læring, endring og forbedring av samhandling, systemer, rutiner, praksis og lovverk i helse- og omsorgstjenesten. Rapporten henvender seg til lovgiver, departementer, pårørende, ansatte i helse- og omsorgstjenesten, ledere, myndigheter med ansvar for helse- og omsorgstjenester og andre offentlige tjenester som møter personer med alvorlig psykisk lidelse og økt voldsrisiko.
Under finner du materiell som fritt kan brukes i ulike sammenhenger. Materiellet gir et overblikk over hendelsen, våre funn og anbefalinger. Det kan være nyttig og aktuelt i kvalitets- og forbedringsarbeid, til faglig oppdatering, og som grunnlag for refleksjon og diskusjon i fag- og personalmøter.
Til deg som skal holde presentasjonen/bruke lysarkene
Det er fordel å ha kjennskap til rapporten, men lysarkene er ment å være selvforklarende.
Presentasjonen kan brukes uten at det krever mye forarbeid. Bruk hele eller deler av presentasjonen etter behov og ønske.
- Presentasjon/lysark (PDF)
Presentasjon av rapporten, med refleksjonsspørsmål - Webinar (lengde: 25 minutter) - presentasjon av rapporten (vimeo).
Ta gjerne kontakt om du trenger mer informasjon.
