Utvalg foreslår å legge ned systemet med nasjonale sanksjonsfrie undersøkelser

Varselutvalget ble opprettet av helse- og omsorgsministeren i april 2022 med bakgrunn i flere saker i media om manglende forsvarlig oppfølging av alvorlige hendelser av Helsetilsynet og statsforvalterne. Rapporten presenterer utvalgets vurderinger av varselordningen til Ukom og til Statens helsetilsyn. 

Utvalget foreslår konkrete endringer av varselordningen, og kommer med ni anbefalinger:

1. Det er behov for en varselordning for alvorlige hendelser som omfatter hele helse- og omsorgstjenesten. Begrepet "Varselordning" endres til  "Meldeordning"
2. Virksomhetens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser må tydeliggjøres og understøttes i Meldeordningen for alvorlige hendelser
3. "Nesten-alvorlige hendelser" inkluderes i Meldeordningen for alvorlige hendelser
4. Meldeordningen for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten må utformes med sikte på hensiktsmessig ressursbruk i det samlede systemet 
5. Pasienter, brukere og pårørendes stilling etter alvorlige hendelser styrkes
6. Etablere et nasjonalt register for alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser
7. Statsforvalteren får en tydeligere veiledningsrolle overfor virksomhetene
8. Tydeliggjøre at Meldeordningen for alvorlige hendelser også omfatter overganger i pasientforløp, og der flere uønskede hendelser til sammen utgjør en alvorlige hendelse
9. Det må legges til rette for bedre melde- og forbedringskultur i hele helse- og omsorgstjenesten

Utvalget anbefaler at dagens varselordning får en ny struktur, organisering og nytt innhold. Utvalget mener den nye strukturen bør samle virkemidler, verktøy og kompetanse om alvorlige hendelser hos én statlig aktør. Utvalget anbefaler at oppfølgingen av de alvorlige hendelsene legges til virksomhetene selv, statsforvalterne og Statens helsetilsyn, og at Ukoms uavhengige rolle avvikles. 

– En slik organisering vil være et tilbakeslag for pasientsikkerheten og arbeidet med læring i helse- og omsorgstjenesten. Sanksjonsfrihet og uavhengighet er selve grunnlaget for Ukoms lærende metode basert på sikkerhetsfaglige prinsipper. Sanksjonsfriheten sikrer at helsepersonell tør å uttale seg fritt. Den tilliten som dette gir, vil undergraves dersom arbeidet med læring etter alvorlige hendelser legges til en tilsynsetat som skal kunne sanksjonere overfor virksomheter. Helse- og omsorgstjenesten vil med utvalgets forslag miste en uavhengig instans som kan se på hele systemet, inkludert den overordnede faglige styringen av sektoren. Ukoms undersøkelsesmandat omfatter også å vurdere tilsynsmyndighetens rolle. Det utvalget i realiteten foreslår, er å avvikle ordningen med uavhengige, sanksjonsfrie undersøkelser av overordnede systemer og rammebetingelser på nasjonalt nivå. Ukom har gjennom fire år arbeidet for å bedre pasientsikkerheten i dialog med helsepersonell og tett samarbeid med pasienter, brukere og pårørende. Forslaget betyr at Ukom legges ned og ressursene som brukes til vårt arbeid i dag, vil overføres til økt tilsynsaktivitet i helse- og omsorgstjenesten, sier Pål Iden, direktør i Ukom.

Les utvalgets rapport "Fra varsel til læring og forbedring"

Prosessen videre

Varselutvalgets forslag til endringer av varselordningen skal nå ut på høring.

– Vi skal gå grundig gjennom rapporten. Det vil danne grunnlaget for våre tilbakemeldinger i høringen, sier Iden.  

Ukoms rolle som en uavhengig statlig undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten står inntil videre fast. Arbeidet med å undersøke alvorlige hendelser og forhold helse- og omsorgstjenesten for å bedre sikkerheten for pasienter, brukere, pårørende og helsepersonell fortsetter. Før sommeren planlegger vi å publisere to nye rapporter.