Vårt mål er at Ukoms arbeid for pasientsikkerhet, læring og forbedring skal sette spor.
Fem rapporter i 2023
Året startet med at vi ga ut rapporten "Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko". Rapporten viser at vi trenger tydeligere avklaring av ansvaret for å gi helsehjelp og forebygge vold hos personer med alvorlige psykisk lidelse som ikke selv oppsøker hjelp. Kunnskapen fra denne rapporten har vært presentert på en rekke konferanser og fagsamlinger. Rapporten ble også tatt inn som et viktig kunnskapsgrunnlag for utvalget som vurderte vilkårene for bruk av samtykkekompetanse knyttet til tvang i psykisk helsevern.
Rapporten "Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens" viser at helse- og behandlingstilbudet til barn og unge med kjønnsinkongruens har stor variasjon. Det kan gå utover pasientsikkerheten. Ukom peker på at det er nødvendig med et bedre kunnskapsgrunnlag og tydeligere styring for å ivareta trygg helsehjelp. Rapporten har skapt engasjement både nasjonalt og internasjonalt. Den har også åpnet noen dører til gode og viktige diskusjoner om et tema som er utfordrende å diskutere. Responsen viser at det er nødvendig å diskutere kunnskapsgrunnlaget for ulike behandlingstilbud, og ikke minst hvordan vi ivaretar pasientsikkerheten, spesielt for barn og unge.
Rapporten "Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser” beskriver hvorfor alvorlige hendelser ikke alltid blir fanget opp i de interne kvalitetssystemene og varslet til myndighetene. Ukom peker på tiltak som kan bedre helse- og omsorgstjenestens arbeid med læring og forbedring etter alvorlige uønskede hendelser.
Rapporten "Erfaringer fra kollegastøtteordninger" viser at det er stor variasjon i tilbudet om kollegastøtte. Variasjonen gjelder både innad i spesialisthelsetjenesten, i kommunene og i tilbudet som yrkesforeningene har for de ulike helseprofesjonene. Begge rapportene peker på den krevende hverdagen helsepersonell opplever i sitt virke. God ivaretakelse av helsepersonell og en kultur for å melde fra om alvorlige forhold er forutsetninger for pasientsikkerhet. Helsepersonells arbeidsforhold har også vært viktig i den offentlige debatt i 2023.
Rapporten "Somatisk helse hos personer med alvorlige psykisk lidelse" peker på at somatisk sykdom lett blir oversett hos personer med alvorlig psykisk lidelse. Den psykiske lidelsen kan overskygge symptomer på annen sykdom. Dette fører til både manglende akutt - og forebyggende helsehjelp. Somatisk oversykelighet og samtidig underbehandling hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse, fører til mange tapte leveår. Vi håper at rapporten kan bidra til en mer systematisk og helhetlig ivaretakelse av pasienter med store og sammensatte behov for helsehjelp.
Travelt år med deling og formidling – både nasjonalt og internasjonalt
Gjennom hele året har vi deltatt på konferanser, fagsamlinger, i nettverk og i ulike møter med helsepersonell, kompetansemiljø og beslutningstakere i hele landet. Stadig flere ønsker at Ukom skal dele kunnskap om pasientsikkerhet, læring og forbedring.
Det utadrettede arbeidet fortsetter i 2024.
Arbeidet vårt vekker også internasjonal interesse. I 2023 fikk vi besøk av en delegasjon fra pasientsikkerhetsmiljøet i USA. De ønsket å lære mer om vårt arbeid og vår uavhengige rolle. England fikk i høst vedtatt sin lov om uavhengige undersøkelser i helsetjenesten, inspirert av den norske Ukom-loven. Ukom deltar i et internasjonalt nettverk for ikke-sanksjonerende undersøkelseskommisjoner i helsetjenesten.
Takk til alle som har bidratt
Vi takker alle for samarbeidet i 2023. Takk for verdifulle bidrag fra pasienter, pårørende, helsepersonell, fageksperter og medlemmer i vårt refleksjonspanel.
Pasientsikkerhetsarbeid krever at alle engasjerer seg i læring og forbedring. Vårt bidrag har kun verdi dersom vi oppnår at flere engasjerer seg. Pasientsikkerhet handler i bunn og grunn om å ta vare på hverandre.
God jul.