Rapporten understreker hvor viktig det er å innta et systemperspektiv i gjennomganger for å fremme læring og forbedring, slik at liknende hendelser ikke skjer igjen. Systemperspektivet øker sjansen for at de foreslåtte tiltakene endrer rammevilkår for tjenesten. Dette kan være både interne rammer – som kultur, ledelse og organisering, og ytre rammer – som lover, økonomi og nasjonale føringer.
Våre undersøkelser har gitt oss innsikt i hvordan virksomheter i helse- og omsorgstjenesten arbeider med gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser, og utfordringer de møter i dette arbeidet.
Plikten til å lære av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten er regulert i lover og forskrifter. Virksomhetene er pålagt et systematisk ansvar for oppfølging, læring og forbedring.
I 2026 kommer en ny meldeordning i helse- og omsorgstjenesten. Tjenestens ansvar for å gjennomgå alvorlige hendelser blir tydeliggjort. I den nye ordningen skal virksomheter innen tre måneder etter at en melding om alvorlig hendelse er sendt, utarbeide og oversende rapport til statsforvalteren.
Basert på funnene i rapporten gir Ukom anbefalinger til Helsedirektoratet og til helse- og omsorgstjenesten. Målet med rapporten er at vi ønsker å gi innspill til forberedelsene til den nye meldeordningen, og til tjenestens arbeid med gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser.
Rapporten er tilgjengelig mandag 15. desember kl. 07.00 på Ukoms nettside under menypunktet rapporter.